_____________________________________________________________
(бланк органу контролю)

"___" _____________ 200_ р.                                                 N ________

 
ПОСВІДЧЕННЯ

Видане голові комісії ____________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)

та членам комісії _______________________________________________
(прізвище, ініціали, посада)

                         _______________________________________________

                         _______________________________________________

для проведення перевірки суб'єкта господарювання ____________________

____________________________________________________________
(найменування ліцензіата)

щодо додержання Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення землевпорядних та землеоціночних робіт ___________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________
(вид господарської діяльності)

за період з    "___" __________ 200_ р. по "___" __________ 200_ р.

у термін з     "___" __________ 200_ р. по "___" __________ 200_ р.

___________________________     _____________________________
      (посада)                                                           (прізвище та ініціали)

Термін продовжено до "___" ___________ 200_ р.

____________________________     ____________________________
      (посада)                                                           (прізвище та ініціали)

АКТ ПЕРЕВІРКИ
додержання суб'єктом господарювання Ліцензійних умов

"___" _____________ 200_ р.                                                 N ________

Підстава _____________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(назва населеного пункту, де проводиться перевірка)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада голови та членів комісії)

За участю представника (ів) ______________________________________
                      (прізвище, ініціали, посада)

з "___" ______________ 200_ р. до "____" ______________ 200_ р.

_____________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання, місцезнаходження,
телефон, місце здійснення діяльності)

_____________________________________________________________
(номер, дата видачі ліцензії, назва органу, що її видав,
вид господарської діяльності, який ліцензується)

у присутності представника _______________________________________
                                         (прізвище, ініціали, посада представника суб'єкта
                                               господарської діяльності)

_____________________________________________________________

проведено перевірку суб'єкта господарювання.

Перевіркою встановлено:
_____________________________________________________________
(кожне порушення, зафіксоване в акті перевірки, має бути
підкріплене посиланням на відповідний нормативно-правовий акт)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Висновки комісії: _______________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Акт складено у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу.

Голова комісії     _______________            _______________________
                            (підпис)                                            (прізвище, ініціали)

Члени комісії:  ______________________________________________
                       ______________________________________________
                       ______________________________________________

З актом ознайомлений, один примірник отримав:

керівник (уповноважений представник)
ліцензіата (юридична особа), ліцензіат
(фізична особа - суб'єкт підприємницької
діяльності), у присутності якого проведено
перевірку                                  _____________    ______________________
                                                        (підпис)                       прізвище, ініціали)