Забудовник: ___________________________________________________
                                                            (П.І.Б.)

_____________________________________________________________
                                                          (адреса)

Примірник N *) _______

Реєстраційний N _______

Будівельний паспорт виданий ______________________________________
                         (повна назва відповідного органу містобудування та архітектури)

 _____________________________________________________________

  ___________________      _________________     ___________________
               (посада)                               (підпис)                                (П.І.Б.)

      Дата видачі "____" ____________ 20___ року

      М.П.

Ким виданий ___________________________________________________
                                    (назва органу містобудування та архітектури)

За заявою забудовника: ___________________________________________
                                                             (П.І.Б.)
______________________________________________________________
                                                            (адреса)

проведено обстеження земельної ділянки _____________________________
                                                                    (місце розташування або адреса)

на відповідність намірів забудови земельної ділянки містобудівній документації на місцевому рівні, місцевим правилам забудови і державним стандартам, будівельним нормам та правилам:

______________________________________________________________
             (назви містобудівної документації на місцевому рівні, місцевих правил
                        забудови і державних стандартів, будівельних норм та правил)

Нотаріально засвідчена згода співвласників земельної ділянки
(житлового будинку) _____________________________________________
                                       (прізвище, ім'я, по батькові співвласників, що дали згоду)
на забудову земельної ділянки.

Під час обстеження земельної ділянки в натурі встановлено, що на
зазначеній земельній ділянці є такі будівлі та споруди, які

належать: _____________________________________________________.
                                  (які, кому належать будівлі та споруди та їхній стан)

На зазначеній земельній ділянці згідно з будівельним паспортом N

______________________________________________________________
                                       (реєстраційний номер та дата видачі)

запроектовано такі будівлі та споруди: _______________________________

______________________________________________________________.
                                                (назви будівель та споруд)

Технічний стан існуючих на земельній ділянці будівель та споруд, державні стандарти, норми та правила дозволяють будівництво або не допускають                                                                         (непотрібне закреслити)

______________________________________________________________
                                           (назва об'єкта містобудування)

Будівництво _____________________________________________ можливе
                                           (назва об'єкта містобудування)

відповідно до ескізу схеми забудови земельної ділянки, що додається.

Будівництво ___________________________________________ неможливе
                                           (назва об'єкта містобудування)

з причини______________________________________________________.

  ___________________      _________________     ___________________
               (посада)                               (підпис)                                (П.І.Б.)

  Дата складання "____" ____________ 20___ року

Адреса _______________________________________________________

Площа земельної ділянки згідно з документами на землекористування ____ га

Забудовник ____________________________________________________
 

1. Місцезнаходження або адреса земельної ділянки
_____________________________________________________________

2. Характеристика земельної ділянки (площа, опис суміжних земельних ділянок, фактичне функціональне використання)
_____________________________________________________________

3. Характеристика існуючої забудови (існуючі та запроектовані раніше на земельній ділянці будівлі та споруди), інженерно-транспортної інфраструктури, зелених насаджень та інших елементів благоустрою, інженерно-будівельних та екологічних умов на земельній ділянці
_____________________________________________________________

4. Містобудівні та планувальні обмеження (максимальна площа забудови та граничнодопустима щільність забудови земельної ділянки, максимальні розміри плями забудови, мінімальні відстані від меж суміжних земельних ділянок) ______________________________________________________

5. Основні характеристики об'єкта містобудування (поверховість з визначе-нням максимально допустимої позначки будівлі (споруди) від поверхні землі) _____________________________________________________________

6. Вимоги щодо розміщення житлового (дачного, садового) будинку та господарських будівель (споруд, індивідуальних гаражів), огорожі ділянки та благоустрою території, впорядкування під'їздів до будівель і споруд, місць паркування транспортних засобів, озеленення та впорядкування територій
_____________________________________________________________

7. Інженерне забезпечення об'єкта містобудування (за наявності технічних умов) ________________________________________________________

8. Інші обмеження використання земельної ділянки (відповідно до законодавства) _________________________________________________.